Akrobatia Versicherungsmakler Akrobatia Logo
Home Produkte Kontakt AGB Impressum

Fragebogen

Erfassungsfragen zur privaten Krankenzusatzversicherung

Ambulanter Tarif Ja      Nein
Stationärer Tarif
Zahntarif
(Zahnbehandlung und Zahnersatz)
Selbstbehalt
Krankentagegeld
Für Selbständige ab dem 4. Tag
ab dem 8. Tag
ab dem 15. Tag
ab dem 22. Tag
ab dem 29. Tag
Für Selbständige und Angestellte ab dem 43. Tag
ab dem 92. Tag
ab dem 183. Tag
ab dem 365. Tag
Absicherung bei Verdienstausfall ab dem gewählten Tag. Arbeitnehmer erhalten die Lohnfortzahlung für die ersten 6 Wochen, weshalb eine weitere Absicherung erst ab dem 43. Tag gesetzlich möglich ist. Höchstgrenze ist das Nettoeinkommen. Selbständige können sich bereits ab dem 4. Tag absichern. Es ist auch eine Kombination aus verschiedenen Tarifen möglich (z. B. 50,00 € ab 4. Tag und 100,00 € ab 15. Tag usw.)
Nur für Selbständige
Sollen der entgangene Gewinn und die laufenden Kosten auf Grund Arbeitsunfähigkeit ersetzt werden? Ja     Nein    Rücksprache
Wenn Ja, Betrag pro Tag
Krankenhaustagegeld
Wird bezahlt ab dem 1. Tag und sollen Zusatzkosten wie Telefon, TV, Internet und vieles mehr abdecken
Um eine für Sie optimale Gesellschaft auszuwählen sind Ihre individuellen Leistungskriterien notwendig, weshalb wir eine Angabe der für Sie
weniger wichtigen (1)
wichtigen und (2)
sehr wichtigen (3)
Leistungsmerkmale benötigen:
Leistungsmerkmale Ambulanter Tarif   1   2   3
Hilfsmittel mehrmals pro Jahr (z. B. Brillen)
Heilpraktikerbehandlung bis zum Maximalsatz
Ambulante Kuren, Vorsorgeuntersuchungen und psychische Behandlungen werden nach Vorleistung der ges. Kasse übernommen
Erstattung der Kosten, wenn die gesetzliche Kasse nicht zahlt
Leistungsmerkmale Stationärer Tarif   1   2   3
Arzthonorare Erstattung mit max. Leistung
Erstattung des GKV-Anteiles
Transport von und zum Krankenhaus
Medizinisch notwendigen Krankenrücktransport vom Ausland
Zusätzliche Leistungen bei Entbindung
Freie Krankenhauswahl in Deutschland
Freie Krankenhauswahl innerhalb Europa
Erstattung ambulanter Operationen
Leistungsmerkmale Zahntarif   1   2   3
Zahnarzthonorare Erstattung mit max. Leistung
Zahnleistungen auch ohne Vorleistung der ges. Kasse
Erstattung bei Zahnreinigung
Leistungen bei Implantaten
Leistungen für Kieferorthopädie
Keine Begrenzung der Erstattungsbeiträge in den ersten Jahren
Keine Kürzung bei Einreichung des Heil-/Kostenplanes nach Behandlungsbeginn
Leistungsmerkmale Sonstiges   1   2   3
Kündigungsverzicht des Versicherers in den ersten 3 Jahren
Weltweiter Versicherungsschutz (bei Urlaubsaufenthalt)

Vorerkrankungen Rückenleiden
(Freiwillige Angaben) Psychotherapeutische Behandlung
Allergien
Krebsleiden
Erhöhte oder außerordentliche Blutwerte
Herzinfarkt
Sonstige Erkrankungen die ein erhöhtes Risiko darstellen, krank oder berufsunfähig zu werden
Wurde in den letzten 5 Jahren ein Antrag auf Kranken- oder Lebensversicherung abgelehnt oder nur mit Beitrags- Zuschlag oder Risikoausschluss angenommen? Ja Nein
Angaben zur Person
Anrede
Nachname *
Vorname *
Geburtsdatum *
Firma
Strasse *
PLZ *
Ort *
Tel Privat
Erreichbar
Tel Geschäftlich
Erreichbar
Fax
E-Mail *
Kontaktwunsch (bevorzugt)
Fragen, Wünsche und Mitteilungen an uns
Sicherheitsabfrage: Sicherheitscode